日本医師アマチュア無線連盟入会申込書

コール				資格	1, 2, 3, 4級			米国ハム免許	Ex A Gen	外国籍コール
ﾌﾘｶﾞﾅ氏名					男女	開業勤務	専門科名			その他の免許

生年月日	昭・平　　　年　　月　　日				医院又は勤務先名称					ｲﾝﾀﾈｯﾄｱﾄﾞﾚｽ
自　　宅	〒									電　話ＦＡＸ
医院あるいは勤務先	〒									電　話ＦＡＸ
学　　歴	大学　昭・平　　　年卒業							医籍登録番号
アマチュア無線加入団体、役職									運用できる周波数帯 HF：1.9　3.5　7　14　21　28 VHF：　　　50 UHF：144　430　1200 その他：		本人の写真
医師会における役職、経歴など

会報等の送付先：自宅　医院あるいは勤務先（いずれかに○を）　　（入会：令和　　年　　　月　　　日　　退会：令和　　　年　　　月　　　　日）