日本医師アマチュア無線連盟入会申込書

 

コール

 

資格

1,  2,  3,  4

米国ハム免許

Ex  A  Gen

外国籍コール

 

フリガナ

 

 

開業

勤務

専門

科名

 

その他の免許

 

 

生年月日

昭・平   年  月  日

医院又は勤務先名称

 

インタネットアドレス

 

自  宅

 

電 話

FAX

 

医院あるいは勤務先

 

電 話

FAX

 

学  歴

       大学 昭・平   年卒業

医籍登録番号

 

 

アマチュア無線

加入団体、役職

 

運用できる周波数帯

HF1.9 3.5 7 14 21 28

VHF:   50

UHF144 430 1200

 

その他:

 

本人の写真

医師会における

役職、経歴など

 

 

会報等の送付先:自宅 医院あるいは勤務先(いずれかに○を)  (入会:平成  年   月   日  退会:平成   年   月    日)